Druki do pobrania

Druki do pobrania w formacie PDF

• Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19
• Zał.1 - Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń oraz lekarza POZ
• Zał.2 - Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń oraz pielęgniarki POZ
• Zał.3 - Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń oraz położnej POZ
• Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
  składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego
• Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Upoważnienie do odbioru dokumentacji - jednorazowe
• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
• Wniosek o przygotowanie recept